Manovre di rieducazione dei vari distretti coinvolti nell’atto deglutitorio
Gli esercizi che rientrano nel primo step del protocollo riabilitativo si distinguono in: esercizi per la ventilazione, esercizi per la lingua, esercizi per le labbra ed esercizi per la muscolatura masticatoria.
Prima ancora d’iniziare questi esercizi così specifici, è necessario che il paziente prenda coscienza della morfologia del cavo orale e in particolare della lingua e della papilla interincisiva. Gli esercizi sopra detti saranno dunque preceduti dagli esercizi di propriocezione.
ESERCIZI DI PROPRIOCEZIONE:
• Appoggiare il dito pollice sulle rughe palatali sentendo il punto della “L”, togliere il dito e appoggiare la lingua sulle rughe.
• Appoggiare la lingua sulle rughe e solleticarle muovendo la lingua a destra e sinistra facendo dei piccoli movimenti (senza muovere il mento).
• Schioccare la lingua come per imitare il trotto del cavallo, senza muovere il mento, rallentare la “corsa”, ossia il movimento, e “legare”la lingua al palato.
• Tirare fuori la lingua per toccare un bastoncino senza appoggiarla ai denti o al
labbro inferiore, quindi farla rientrare su richiesta e toccare con questa le rughe
palatali.
• Appoggiare la lingua sulle rughe: apro e chiudo la bocca, prima i denti poi le
labbra (senza staccare la lingua dalle rughe).
ESERCIZI DI VENTILAZIONE PER I RESPIRATORI ORALI
Per garantire una corretta respirazione è importante curare l’igiene nasale e la pratica di esercizi che mirano al recupero della funzionalità nasale, mediante il passaggio in ciascuna narice di un adeguato flusso aereo.
Igiene nasale: il lavaggio del naso. Di fondamentale importanza è il lavaggio e drenaggio delle mucose nasali e paranasali con soluzione idrosalina calda.
Lo strumento utilizzato a questo scopo è chiamato “Neti Lota” contenitore a forma di teiera con un beccuccio conico che può essere facilmente introdotto in una narice. Il beccuccio presenta all’estremità un ingrossamento a forma d’oliva, in modo che la cartilagine alare sia lievemente deformata e per ritorno lo sigilli tutto attorno, impedendo così il reflusso e la dispersione dell’acqua.
La preparazione prevede il riempimento del contenitore con acqua riscaldata a 40° con l’aggiunta di un cucchiaino di sale fino da cucina. Durante il procedimento è necessario assumere una particolare posizione:
stando in piedi in posizione eretta il paziente prende il contenitore con la mano destra ed introduce il beccuccio nella narice destra. A questo punto deve respirare attraverso la bocca, mentre lentamente piega la schiena in avanti e ruota il capo verso il lato della narice interessata, in modo tale che l’orecchio dello stesso lato risulti parallelo al soffitto. Versando l’acqua essa scorre attraverso la narice nelle cavità nasali fuoriuscendo dalla narice controlaterale. Terminato il primo lavaggio, il paziente si rialza e “soffia”dal naso con forza; subito dopo si ripete l’operazione sulla narice opposta.
L’igiene nasale ha lo scopo di liberare le cavità nasali e paranasali da un’eventuale presenza di muco, favorendo quindi la respirazione per via nasale [1, 4]. Questo esercizio è da praticare tutti i giorni (mattina e sera) e deve precedere gli esercizi di respirazione.
Rinforzo delle cartilagini alari. Effettuare un’ inspirazione profonda per via nasale, dilatando le narici al massimo (immagine del “toro infuriato”). L’espirazione avverrà , in maniera lenta e prolungata, attraverso la bocca.
In un primo momento ci si può aiutare esercitando una forza controresistenza
manuale, con leggera pressione del pollice e dell’indice sulle cartilagini alari.
Respirazione a narici alternate. Appoggiare il dito indice sulla fronte e con il pollice chiudere (senza schiacciare!) una narice. Inspirare con la narice libera,
spostare il pollice per chiudere l’altra ed espirare da quella liberata.
Respirazione costo-diaframmatica. Eseguire l’esercizio in questo modo:
-aprire le narici e prendere aria dal naso gonfiando la pancia; -fermarsi e contare fino a 3;
-mandare fuori l’aria dal naso.
-Prendere l’aria dal naso;
-fermarsi e contare fino a 3;
-mandare fuori l’aria dalla bocca sgonfiando gradualmente la pancia: SCSCSCSC.
-Prendere l’aria dal naso;
-fermarsi e contare fino a 3;
-mandare fuori l’aria dalla bocca in due tempi:
1. SCSCSCSC fermarsi senza riprendere l’aria e continuo 2. SCSCSCSC.
-Prendere aria dal naso; -fermarsi e contare fino a 3;
-mandare fuori l’aria dal naso in tre tempi:
1. SCSCSCSC 2. SCSCSCSC
3. SCSCSCSC
fermarsi fermarsi fermarsi e riprendere aria dal naso.
ESERCIZI PER LA CORREZIONE DELLA POSTURA DI RIPOSO DELLA LINGUA E DELLE LABBRA
Ricordiamo che la posizione fisiologica di riposo prevede lingua contenuta all’interno delle arcate dentali con punta sulle rughe palatali, assenza di contatti dentali e labbra chiuse senza contrazioni della muscolatura periorale.
Elastico sulla punta della lingua. Viene messo sulla punta della lingua un elastico
(di quelli per le trazioni intermascellari) che viene poi appoggiato sulle rughe palatali. Il paziente deve portare dolcemente le arcate dentali in occlusione e mantenere con la lingua sempre l’elastico in posizione senza esercitare pressione. Rimanere in tale posizione più tempo possibile (mentre si legge, si guarda la televisione, ecc… ).
Elastico tra le labbra. Viene messo tra le labbra un elastico e s’invita il paziente a chiuderle dolcemente senza stringerle: è importante che non ci sia un’eccessiva pressione. Questa posizione con punta della lingua sulle rughe, arcate in occlusione e labbra chiuse senza sforzo, deve essere mantenuta almeno 10 minuti per poi nel tempo aumentare la durata.
ESERCIZI PER LA LINGUA
Ricordiamo che durante la normale deglutizione, la punta della lingua poggia sulle rughe palatine, la parte mediana aderisce con forza al palato duro e il terzo posteriore esercita una pressione sul margine infero-posteriore del velo palatino.
Rieducazione funzionale della parte anteriore:
Esercizio con un elastico. Viene messo un elastico sulla punta della lingua e s’invita
il paziente a posizionarlo tra la punta della lingua e le rughe palatine; di seguito
chiudere i denti e a denti stretti e con le labbra aperte, si deve risucchiare con forza la saliva e deglutirla. Dopo ogni deglutizione è necessario controllare, portando fuori la lingua, che l’elastico non si sia spostato: una sua diversa posizione è indice di un movimento linguale.
Esercizio con utilizzo dei fonemi. Ripetere, con forza e a voce alta, una serie di sillabe e parole che contengono fonemi dentali:
DI TI
DO TU
DA TA DITO TITTI DOTO TUTTO DADO TATTO
LI NI
LA NE
LE NO LILLA NANNA LALLA NINNA LELLO NONNO
Esercizio del “CIA’!”. Il paziente deve eseguire i seguenti passi:
• – portare la punta della lingua sulle rughe palatali;
• – far aderire il dorso linguale al palato;
• – aspirare l’aria fra lingua e palato in modo da aumentare l’adesione;
• – abbassare lentamente la mandibola così da distendere al massimo il frenulo
linguale;
• – staccare energicamente la lingua dal palato, creando una decompressione e
quindi uno schiocco sonoro simile al fonema “CIA’!”(come quello che segue l’assunzione di una gustosa bevanda).
Deglutizione con posizionamento della lingua secondo l’esercizio dello schiocco. Far aderire la lingua al palato come nell’esercizio precedente, abbassare la mandibola distendendo il frenulo e deglutire chiudendo i denti e lasciando le labbra staccate.
Esercizio con due elastici. Il paziente deve eseguire la seguente procedura:
• appoggiare un elastico sulla punta della lingua e l’altro sulla parte mediana a distanza di circa 1-1,5 cm dal primo;
• far aderire bene la lingua al palato: la parte anteriore è sulle rughe, quella mediana è contro il palato duro;
• risucchiare con forza la saliva e deglutire;
• portare fuori la lingua e controllare che gli elastici non si siano spostati.
Esercizio con l’utilizzo dei fonemi. Ripetere con forza una serie di sillabe e parole
che contengono fonemi palatali:
CI GI CE GE CIOP GETTO CENA GINO CETO GIOCO CIALDA GENTE
Esercizio del “CIA’!” e deglutizione. Il paziente deve procedere nel modo seguente:
– CIA’, – CIA’, – CIA’, – CIA’, CIA’, CIA’, CIA’, CIA’, CIA’, aspirare, CIA’,
aspirare, pausa; pausa; deglutire; deglutire.
Rieducazione funzionale della parte posteriore:
Esercizio con 3 elastici. Si esegue con le stesse modalità dei precedenti esercizi
effettuati con uno o due elastici, posizionando stavolta un terzo elastico alla
distanza di circa 1 cm dal secondo.
Esercizio con l’utilizzo dei fonemi. Ripetere con forza una serie di sillabe e parole
che contengono fonemi velari:
CHI GOAL CHE GHETTO CANE GHIRO CHINO GHIAIA CASO GHIERA
ESERCIZI PER LE LABBRA
Ricordiamo che le labbra durante la corretta deglutizione devono essere chiuse senza alcuna contrazione della muscolatura orofacciale.
Esercizi di rinforzo
Allungamento attivo del labbro superiore. Abbassare il labbro superiore sugli
incisivi tenendo questa posizione per 10 secondi; appoggiare sulla gengiva degli
incisivi inferiori il dito indice per evitare la contrazione del muscolo mentoniero.
Rinforzo del labbro superiore. Portando verso l’alto il labbro superiore con l’indice e il medio, il paziente deve cercare di vincere questa forza con una
controresistenza verso il basso del labbro.
Rinforzo della parte interna dell’orbicolare. Inserendo due dita agli angoli della
bocca esercitare una modesta trazione verso l’esterno e contemporaneamente
contrarre la parte interna dell’orbicolare contrastando così lo stiramento.
Esercizio del bottone. Porre nel vestibolo orale, tra le arcate dentali e le labbra, un bottone liscio dal diametro di circa 2,5 cm, legato ad un elastico di 20 cm. Tirare l’elastico in avanti e verso l’alto per il rinforzo del labbro superiore o in avanti e verso il basso (ma non troppo!) per rinforzare quello inferiore, e
trattenere il bottone con le labbra contraendo l’orbicolare.
Esercizio “bacio-sorriso”. Chiudere le labbra contraendole in avanti, quindi
riportarle indietro, stirandole sopra le rispettive arcate dentali e ribattendole verso
l’interno della bocca.
Esercizio “dell’abbassalingua”. Tenere fra le labbra un abbassalingua in posizione
orizzontale, senza l’aiuto dei denti e senza eccessive contrazioni della muscolatura periorale. Tenere l’abbassalingua per più tempo possibile (mentre si legge, si guarda la televisione, ecc… ).
Esercizio dei “due abbassalingua”. Applicare all’interno della cavità orale una forza centrifuga verso l’esterno prodotta da due abbassalingua posti tra le guance e i denti; il paziente deve contrastare quest’azione attraverso la stimolazione dei muscoli buccinatori.
Esercizi di rilassamento
Stiramento del labbro superiore. Sollevare il labbro inferiore in modo da
raggiungere la posizione più alta possibile sul labbro superiore, quindi riportarlo
lentamente in basso stirando quello superiore con forza.
Massaggio con un dito. Porre l’indice sotto il setto nasale e stirare il labbro verso il
basso, ruotando il dito fino ad arrivare al bordo vermiglio delle labbra.
Massaggio passivo. Il terapista si posiziona dietro il paziente, poggia i polpastrelli dei pollici in prossimità degli angoli della bocca ed esercita leggeri stiramenti con
una lieve pressione verso il centro, il basso e in avanti.
Talvolta nell’esecuzione degli esercizi delle labbra si commette l’errore di contrarre il muscolo mentoniero quando magari questo è già iperfunzionante. In casi come questi si consigliano esercizi per rilassare o disattivare il muscolo sopra detto: “Rotolini di cotone”. Il paziente deve tenere nel fornice vestibolare inferiore per
circa un’ora al giorno un rotolino di cotone inumidito.
“Impugna il mento”. Afferrando con forza il mento, con il pollice sulla parte
inferiore e con l’indice disposto trasversalmente su quella superiore, il paziente deve tirare verso il basso mentre le labbra restano rilassate e i denti leggermente dischiusi. In un secondo tempo si deve abbassare il labbro superiore sino a incontrare quello inferiore che deve essere mantenuto in una stato di leggera contrazione.
ESERCIZI PER LA MUSCOLATURA MASTICATORIA
Ricordiamo che durante l’atto deglutitorio fisiologico, nel momento in cui i denti vengono serrati, si deve avvertire la contrazione dei muscoli masticatori o mandibolari. Di conseguenza la finalità degli esercizi è quella di rinforzarli.
“Conta fino a dieci”. Si deve eseguire il seguente procedimento:
– aprire e chiudere lentamente la bocca per 2-3 volte;
– chiudere delicatamente i denti;
– mettere i polpastrelli delle dita sui masseteri;
– serrare fortemente i denti con le labbra staccate da questi per disattivare il muscolo mentoniero e percepire il rigonfiamento muscolare; – contare fino a dieci;
– rilasciare la muscolatura;
– ripetere l’esercizio dopo dieci secondi di riposo.
Esercizio “con i rotolini di cotone”. Posizionare un rotolino di cotone tra ciascun lato delle arcate dentali. Invitare il paziente ad avvicinare lentamente le arcate: in questo modo la mandibola assumerà la sua corretta posizione, ossia in asse con il mascellare. Il paziente deve stringere i denti avvertendo con le dita appoggiate sui muscoli masticatori la loro contrazione.
Esercizio dei tre bastoncini di legno. Mordere tre bastoncini di legno con la mandibola in asse mantenendo fortemente i denti stretti per 5 secondi (questo esercizio è consigliato in casi di retrognatismo mandibolare).
Esercizio del “TIII!”. Serrando i denti con le labbra aperte percepire con due dita la contrazione del massetere e pronunciare “TIII!”energicamente e a lungo, facendo uscire l’aria fra i denti.
Esercizio del “CIUUU!”. Procedere come l’esercizio precedente, pronunciando questa volta “CIUUU!”inmodo che l’aria espirata sia sufficiente a spostare un piccolo pezzo di carta posto sul palmo della mano davanti alla bocca.
Esercizio “della rana”. Spingere il dorso della lingua sul palato tenendo la bocca chiusa e i denti a contatto. Percepire poggiando un dito al di sotto del mento un rigonfiamento a questo livello, come quello di una rana quando gracida.