TENDINITE TIBIALE POSTERIORE

Introduzione

I piedi sono spesso fonte di lamentela da parte dei pazienti che richiedono una visita specialistica in ambulatorio di ortopedia.
Una delle possibili cause di dolore è l’infiammazione dei tendini che sono costantemente sotto sforzo quando camminiamo e corriamo.
Nel piede ci sono molti diversi tendini ma il tendine del muscolo tibiale posteriore è uno di quelli più frequentemente coinvolti da un processo infiammatorio.
Il sesso femminile é particolarmente colpito dopo i cinquanta anni.

Anatomia

Il tendine è una struttura tubulare formato da fibre da tessuto fibro-elastico che rappresenta la parte terminale del muscolo, la cui dimensione è correlata alla forza stessa che è in grado di esercitare.
Nella parte superiore (o dorso del piede) troviamo i tendini estensori che alzano il piede e le dita del piede:

• Tendine tibiale anteriore
• Tendine estensore lungo delle dita
• Tendine estensore lungo dell’alluce

Nella parte posteriore della caviglia si trova il robusto tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e ci permette di sollevarci sulla punta dei piedi. Sempre nella parte posteriore della caviglia, ma più in profondità del tendine di Achille, si trovano:

• Tendine tibiale posteriore
• Tendine flessore lungo dell’alluce (il dito più grosso del piede)
• Tendine flessore lungo delle dita

Questi ultimi tre tendini originano dalla parte posteriore della gamba, poco sotto il ginocchio e decorrono lungo il polpaccio fino a livello della caviglia. A questo punto curvano verso la parte interna costeggiando il bordo posteriore della caviglia e terminano il loro tragitto inserendosi su diverse ossa nella parte interna del piede.Circondato dai tendini, si trova il fascio neuro-vascolare, costituito dal nervo, dall’arteria tibiale posteriore e dal sistema di vasi venosi (le arterie portano in sangue ricco di ossigeno dal cuore ai tessuti periferici mentre le vene contengono il sangue povero di ossigeno verso il cuore che lo pompa ai polmoni dove si arricchirà nuovamente di ossigeno).Il tendine tibiale posteriore riesce a mantenere l’arco plantare del piede e offre un notevole supporto quando camminiamo. Nella parte laterale del piede troviamo i tendini che fanno muovere il piede verso l’esterno:

• Tendine peroneo lungo
• Tendine peroneo breve

In caso di un’infiammazione cronica il tessuto fibro-elastico perde le sue normali caratteristiche di elasticità e diventa meno resistente e meno funzionale. Il risultato finale è una sua maggiore fragilità agli insulti esterni. In questo caso avvengono più facilmente delle rotture (anche microscopiche) delle fibre tendinee.Il nostro organismo cercherà di riparare queste rotture producendo un tessuto fibroso di tipo cicatriziale ma il tendine purtroppo rimane comunque molto meno resistente. CauseIl tendine tibiale posteriore è frequentemente interessato da un processo infiammatorio (tendinite) che se non curato, può evolvere in una degenerazione irreversibile (tendinosi) delle fibre che lo costituiscono (sono chiamate fibre di collagene).Tra le cause più comuni troviamo:

• Traumi (fratture o distorsioni di caviglia)
• Microtraumi ripetuti nel tempo (sforzi sportivi o lavorativi)
• Degenerazione spontanea nelle persone anziane

Nel caso della tendinosi, il tendine può presentare molteplici lesioni al suo interno, alcune di piccole dimensioni, che guariscono con un tessuto cicatriziale. Purtroppo il tessuto cicatriziale che si forma, non ha le stesse caratteristiche biomeccaniche del tessuto tendineo, predisponendo il tendine ad altre lesioni.Questo processo degenerativo cronico è la causa principale della comparsa di un piede piatto in età adulta che può evolvere verso gravi forme di artrosi del piede. Fattori di rischio

• Sesso femminile
• Età superiore ai cinquanta anni
• Obesità
• Diabete
• Ipertensione
• Utilizzo cronico di cortisone
• Infiltrazioni locali con cortisone
• Malattie reumatologiche (Artrite Reumatoide, Psoriasi, Sindrome di Reiter)

 

Sintomi:

Esistono diversi quadri clinici secondo il grado di sofferenza del tendine.Nelle fasi iniziali il paziente lamenta un dolore e gonfiore nella parte interna della caviglia, legati all’infiammazione.In seguito il tendine diventa meno elastico a causa della progressiva degenerazione delle sue fibre. Il risultato è un piede piatto e la maggiore inclinazione del piede verso l’interno. In questa fase il paziente può trovare difficile mettersi in punta di piedi.Con il passare del tempo l’alterato assetto del piede e della caviglia causa lo sviluppo dell’artrosi tra calcagno e astragalo e in seguito della caviglia. A questo punto diventa impossibile per il paziente mettersi in punta di piedi. DiagnosiIl medico, per capire il grado di sofferenza del tendine tibiale posteriore, deve potervi visitare sul lettino e osservare come camminate a piedi scalzi.Riferite al vostro medico se:

• avete avuto dei traumi in passato
• nella vostra famiglia ci sono stati dei casi di malattie reumatiche
• siete affetti da problemi di salute particolari
• prendete regolarmente farmaci a base di cortisone.

In caso di dubbio, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.Una radiografia in carico (eseguita cioè in piedi e non sul lettino radilogico) offre molte informazioni importanti. Tuttavia il medico può avere bisogno anche di una risonanza magnetica nucleare, di una T.A.C. oppure un’ecografia muscolo scheletrica per indagare ulteriormente una problematica a carico del tendine tibiale posteriore e delle articolazioni circostanti. TrattamentoÈ importante riconoscere e trattare al più presto una disfunzione del tendine tibiale posteriore per evitare che evolva verso una sofferenza cronica che a sua volta può causare un piede piatto o la degenerazione della cartilagine a livello del piede o della caviglia.Il trattamento varia secondo il grado di infiammazione (tendinite) o degenerazione del tendine (tendinosi), all’età del paziente e alle sue richieste funzionali.Nello stadio della infiammazione possono essere prescritti:

• Tutore di caviglia (articolato o non articolato) o un gesso (il ginocchio è lasciato libero)
• Impacchi con ghiaccio
• Riposo: è fondamentale ridurre drasticamente le attività che sono fonte di infiammazione e dolore
• Infiltrazioni di cortisone: non consigliato per il rischio di rottura spontanea del tendine
• Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-dolorifici o cortisone (che in questo caso, a differenza delle iniezioni locali, non é associato con un rischio di rottura spontanea del tendine). Sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.

• Antidolorifici ed anti-infiammatori: ne esistono molti diversi in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite od ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in questo caso.
• T.E.N.S.: è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non dovrebbe essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza.
• Ultrasuoni: sono delle onde sonore ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano ed indolore. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore e della contrattura muscolare.

Il trattamento conservativo (cioè non chirurgico) può richiedere anche sei mesi di tempo.Utile l’uso del plantare posturale per ridurre i carichi.