Il piede reumatico

L’Artrite Reumatoide è una patologia sistemica autoimmune che colpisce spesso il Piede e la Caviglia determinando

dolore, invalidità e diffcoltà nella deambulazione.

Una precoce cura di questa patologia può limitare e ritardare l’insorgere di deformità podaliche quali: valgismo del 1° dito, rigidità della 1° MT, dita a grffe, dita a martello o ad artiglio, lesione dei tessuti molli, ipercheratosi, metatarsalgie, piede piatto e valgismo del calcagno.

Un recente studio clinico ha dimostrato che le alterazioni cutanee del piede, come le ipercheratosi, in uiscono negativamente nella qualità di vita dei pazienti, nonostante vengano ancora erroneamente considerate, anche in medicina, solo un fastidioso e banale problema cutaneo e non un importante fenomeno indicatore di problematiche più complesse riferibili alla postura o a patologie sistemiche.

Nel paziente a etto da malattie reumatiche, la strategia podologica si propone di:

Ridurre la sintomatologia dolorosa 
Mantenere o ripristinare l’integrità dei tessuti cutanei
Ripristinare la funzione articolare e muscolare
Prevenire la deformazione ossea

I momenti importanti del trattamento podologico

1. Il trattamento delle manifestazioni cutanee

Quando un paziente si a da alle cure del Podologo per la presenza di ipercheratosi cutanee, il sintomo più comunemente riferito è il dolore e l’area cutanea circostante l’ipercheratosi si presenta dolente e arrossata. 

Un problema apparentemente epidermico si accompagna pertanto ad un’alterazione della sensazione nervosa attraverso il dolore e ad un’alterazione della funzionalità microcircolatoria, con aumento della permeabilità capillare e cute arrossata.

Quando sul piede si applica uno stimolo meccanico derivante da vizi posturali, da alterazioni morfologiche o da alterata distribuzione dei carichi sulla pianta del piede, lo stimolo non è fisiologico e ne deriva una sovrastimolazione dei cheratinociti epidermici verso le strutture del derma e il mastocita, e viceversa.

La cute ne risulterà pertanto alterata. 

La frequente associazione di stati iperalgici localizzati ad alterazioni del rinnovamento e della cheratinizzazione cutanea, ipercheratosi e tilomi, indicano chiaramente l’interdipendenza funzionale tra sistema nervoso che innerva la cute e stato di salute cutanea.

Nell’Artrite reumatoide la componente sensitiva cutanea del piede è coinvolta sia nello sviluppo di aree di ipercheratosi in zone del piede sottoposte a maggiore pressione verticale e tangenziale, sia nella progressione di fenomeni infiammatori a carico della cute e delle articolazioni sottostanti (borsiti).

Oltre a rimuovere dermatologicamente gli squilibri ipercheratosici o le onicopatie attraverso il trattamento podologico, sarà necessario controllare lo stimolo di partenza attraverso interventi di ortoplastia che risolvano l’ipersollecitazione negativa del tessuto.

2. La riabilitazione

Nei pazienti reumatici il dolore si associa spesso a rigidità, deformità articolare, sublussazioni, retrazioni capsulo legamentose ed ipotrofie muscolari che interessano tutte le articolazioni del piede e in particolare le piccole articolazioni.

Le finalità del trattamento sono:

L’attenuazione della sintomatologia algica La prevenzione e il trattamento delle rigidità e deformità articolari Il mantenimento e il ripristino della mobilità articolare Il recupero del trofismo e della forza articolare 

La conservazione della funzionalità delle articolazioni coinvolte

Nella FASE ACUTA fondamentale è il riposo articolare che si può attuare attraverso: Tutori di scarico articolare

Chinesi passiva in rilassamento e contrazioni isometriche

La mobilizzazione passiva precoce in rilasciamento contrasta le retrazioni capsulo- legamentose e muscolo-tendinee e permette di mantenere e/o recuperare l’escursione articolare.  La ginnastica isometrica previene l’ipotrofia da non uso

L’educazione posturale, attraverso corrette posizioni a letto del paziente previene l’istaurarsi di deformità.

Nella FASE SUB-ACUTA di remissione diviene predominante:

La chinesi attiva assistita e/o contro-resistenza Le contrazioni concentriche Lo stretching muscolare

Utile è la ginnastica propriocettiva da e ettuarsi in scarico, in carico parziale o in carico totale utilizzando piattaforme di Freeman. Anche in questa fase la FISIOTERAPIA può essere utile, per esempio, nella patologia periarticolare con l’uso di Laser e Ultrasuoni, o per ridurre la stasi venosa e/o linfatica, associata al Linfodrenaggio.

3. Il trattamento ortesico, plantare e digitale

Le articolazioni del piede devono sopportare il peso della deambulazione e la costrizione della scarpa, è quindi fondamentale l’uso di calzature congrue, di ortesi di correzione o di protezione, che prevengono l’insorgenza di nuove deformità e rallentano l’evoluzione di quelle preesistenti. 

Nel trattare dunque un piede artritico il podologo cerca di riprodurre con l’ausilio di esercizi rieducatori, plantari, e scarpe, una marcia il più possibile analoga ad una marcia normale.

Nelle fasi iniziali della malattia, saranno dunque necessari tutori o split personalizzati, di peso leggero, ben accettati dal paziente per uso notturno, che contrastino lo spasmo dei peronieri, ed una fisioterapia ben indirizzata.

Quando il danno è ormai istaurato sarà necessario compensare il più possibile l’iperpressione metatarsale e l’attrito sulle dita da parte della tomaia. 

La combinazione è dunque verso una scarpa speciale con suola a barchetta che faciliti il rotolamento del passo, una tomaia elastica in una calzata extralarge che riduca i picchi pressori ed un plantare personalizzato, che limiti per quanto è possibile l’iperpronazione.

Ortesi

L’Ortesi podologica:

Deve mantenere la posizione neutra a carico delle ossa del piede 
Correggere la posizione anomala del retropiede e/o dell’avampiede attraverso il mantenimento della posizione neutra
Distribuzione uniforme del carico del peso corporeo sulle normali strutture podaliche
Riduzione delle forze compressive e tangenziali cutanei
Le ortesi plantari devono essere accompagnate da calzature adatte che devono conciliare due situazioni apparentemente contrastanti: da una parte adattarsi al meglio alla deformità, riducendo al minimo le forze deformanti e dall’altra riuscire a stabilizzare le articolazioni troppo mobili.

4. L’educazione del paziente

L’economia articolare è fondamentale nell’autogestione di questi pazienti.

L’educazione gestuale e l’uso di ausili sono importanti in tutte le fasi della malattia visto che già le sollecitazioni fisiologiche possono produrre danni articolari irreversibili.

Trattamento Podologico del Piede

Reumatico

L’Artrite Reumatoide è una patologia sistemica autoimmune che colpisce, spesso precocemente, il Piede e la Caviglia determinando dolore, invalidità e difficoltà nella deambulazione che costringe il paziente ad uno stile di vita sedentario. L’interessamento del piede nell’artrite reumatoide, 89% dei casi (Allieu et al.1980).

Esordisce con un’unica localizzazione al piede 13.6% (Spagna et al.1982). Esclusiva localizzazione 2,6% (Spagna et al.1982).

Il distretto più colpito l’avampiede 68% (Ardanuy 1985).

Una precoce cura del piede e della caviglia può impedire o ritardare lo sviluppo di deformità quali: il valgismo del I dito, la rigidità della I metatarso falangea, la griffe delle dita, le dita a martello o ad artiglio, le lesioni dei tessuti molli, le ipercheratosi, le metatarsalgie, il piede piatto, il valgo di calcagno.

Inoltre un recente studio clinico dimostra che le alterazioni cutanee del piede, quali ad esempio le ipercheratosi, influiscono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti, in particolare anziani portatori di malattie sistemiche invalidanti, limitandone fortemente la libertà di movimento e l’autonomia personale (Benvenuti et al., 1995).

Le problematiche ipercheratosiche del piede sono ancora erroneamente considerate, anche in ambiente medico, solo come un fastidioso ma banale problema cutaneo, e non come un importante fenomeno indicatore di problematiche complesse connesse, ad esempio, alla postura e all’assunzione di posizioni viziate, o a patologie sistemiche.

Questo lavoro si propone, nell’ambito di una terapia multidisciplinare del paziente a etto da malattie reumatiche, di presentare le strategie podologiche atte a:

ridurre la sintomatologia dolorosa, mantenere o ripristinare l’integrità dei tessuti cutanei, ripristinare la funzione articolare e muscolare, prevenire la deformazione ossea,

per preservare e migliorare la funzione del piede e della caviglia al ne di garantire a questi pazienti uno stile di vita il più possibile autosufficiente. Il trattamento podologico va, naturalmente, ad associarsi alla necessaria terapia medica, sintomatica e di fondo, e, se indicata, a quella chirurgica.

I MOMENTI PORTANTI DEL TRATTAMENTO PODOLOGICO SONO:

il trattamento delle manifestazioni cutanee, la riabilitazione, il trattamento ortesico, plantare e digitale, l’educazione del paziente.

1. IL TRATTAMENTO DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE 

Quando un paziente si a da alle cure del Podologo per la presenza di ipercheratosi cutanee, in forma ditiloma o di inspessimenti di altro genere, il sintomo più comunemente riferito è il dolore. Anche l’area cutanea circostante l’ipercheratosi non è “normale”, essendo frequentemente dolente e arrossata, “infiammata”. Un problema dunque apparentemente epidermico, si accompagna pertanto ad un’alterata sensazione nervosa manifesta attraverso il dolore, e ad un’alterata funzionalità microcircolatoria con aumentata permeabilità capillare e cute arrossata. La cute del piede è lo specchio dello stato di salute generale, in cui i massimi sistemi di regolazione dello stato di salute – il sistema nervoso, immunitario e vascolare – sono strettamente collegati e interdipendenti, e soprattutto, perfettamente coordinati. Ogni qualvolta questo coordinamento si discosta dall’equilibrio, perché uno qualunque dei componenti risulta troppo sollecitato e quindi iperattivato, tutto l’equilibrio cutaneo risulta compromesso. Quando sul piede si applica uno stimolo meccanico derivante da vizi posturali, da alterazioni morfologiche proprie, o da alterate distribuzioni di carico sulla pianta del piede, come nel caso di calzature incongrue, o ancora, quando lo stimolo non siologico è costituito da alterazioni nervose e/o vascolari, insomma qualunque sia lo stimolo applicato, ne deriva una sovrastimolazione a cascata dei cheratinociti epidermici verso le strutture del derma e il mastocita, e viceversa. Dunque indipendentemente dalla struttura cutanea che per prima risulta sovrastimolata, tutte le altre strutture dermo-epidermiche saranno a loro volta sovrasollecitate, si scosteranno dall’equilibrio, e la cute ne risulterà pertanto alterata.

E’ noto nella pratica podologica che, qualora anche lo stimolo negativo che ha indotto l’instaurarsi di un’ipercheratosi venga rimosso, come nel caso dell’applicazione di un’ortesi e dell’ablazione del callo, la cute rimane ancora in uno stato “parafisiologico”. Tanto è vero che l’ipercheratosi può riformarsi e il dolore persistere. Talvolta succede che il dolore venga riferito anche in assenza apparente di disordini di cheratinizzazione, o in presenza di ipercheratosi assai più contenute per estensione e spessore rispetto alle precedenti.

La frequente associazione di stati iperalgici localizzati ad alterazioni del rinnovamento e della cheratinizzazione cutanea, obiettivamente rilevabili come callosità localizzate (tilomi) o come zone ipercheratosiche in aree del piede sottoposte a sovrastimolazione meccanica, indicano chiaramente l’interdipendenza funzionale tra sistema nervoso innervante la cute e stato di salute cutaneo. L’iperalgesia riferita dal paziente nelle suddette alterazioni cutanee corrisponde alla sensitizzazione delle fibre nervose nocicettive indotta localmente – cioè direttamente al sito della lesione obbiettivamente rilevabile – dagli aumentati livelli di mediatori pro infiammatori prodotti dalle cellule cutanee, sia epidermiche che dermali.

L’insieme delle lesioni sintomatologicamente rilevabili e l’iperalgesia ad esse associata sono quindi l’evidenza clinicamente riscontrabile di uno stato di iper- reattività cutanea. In queste condizioni, l’innervazione sensitiva cutanea è, a sua volta, stimolo induttore ed amplificatore dello stato iper-reattivo cutaneo, contribuendo pertanto alla progressione delle alterazioni cutanee.

In corso di artrite reumatoide, la componente sensitiva cutanea del piede è coinvolta

sia nello sviluppo di aree ipercheratotiche localizzate in zone del piede sottoposte a maggiore pressione verticale e tangenziale, sia nella progressione di fenomeni in ammatori a carico della cute e delle articolazioni sottostanti (borsiti). E’ stato infatti dimostrato che da una iperattivazione e da una iperinnervazione dei terminali sensitivi dipendono i fenomeni infiammatori e potenzialmente erosivi a carico delle strutture sinoviali e cartilaginee dell’articolazione. Significativamente, nelle aree di iperattivazione e iperinnervazione sensitiva si riscontra un aumento numerico di mastociti, in gran parte degranulanti.

Le possibilità di intervento nelle mani del Podologo sono molteplici e differenziate. Oltre ovviamente a rimuovere dermatologicamente gli squilibri ipercheratosici o le onicopatie presenti attraverso un trattamento podologico, sarà anche necessario controllare lo stimolo di partenza attraverso interventi di ortoplastia che risolvano il permanere di sollecitazioni negative al tessuto.

E, poiché è noto che i mediatori pro-in ammatori e il fattore di crescita nervoso NGF rilasciato dai mastociti iper-attivi contribuiscono al fenomeno di sensitizzazione nervosa, sarà opportuno introdurre un approccio podofarmacologico topico teso a normalizzare lo stato di iper-reattività cutanea e sensitizzazione nocicettiva, mediante ad esempio aliamidi per uso topico, per controllare e contrastare i fenomeni iperalgici, normalizzando nel contempo le alterazioni cutanee in atto.

2. LA RIABILITAZIONE 

La riabilitazione che il podologo può effettuare deve essere precoce e preventiva ed a ancare la terapia medico-farmacologica. Il dolore, sintomo dominante, si associa a rigidità, deformità articolari, sublussazioni, retrazioni capsulolegamentose ed ipotro e muscolari che interessano tutte le articolazioni del piede ed in particolare, le piccole. Le finalità del trattamento sono:

l’attenuazione della sintomatologia algica, la prevenzione ed il trattamento delle rigidità e delle deformità articolari, il mantenimento ed il ripristino della mobilità articolare, il recupero del trofismo e della forza articolare, la conservazione della funzionalità delle articolazioni coinvolte.

Nell’andamento a “pouseès” della sintomatologia si distinguono due fasi fondamentali:

La FASE ACUTA 
FASE SUB-ACUTA

Il protocollo riabilitativo podologico avrà nalità diverse nelle due fasi e va costruito sulla singola persona da trattare, riconoscendo però delle fasi generali:

massofisioterapia, cinesiterapia, economia articolare, educazione del paziente.

Prima di iniziare il trattamento è importante stabilire la “fase” della malattia attraverso l’esame clinico, gli indici di flogosi, gli esami strumentali, l’indice di Lee.

Nella FASE ACUTA fondamentale è il riposo articolare che si può attuare attraverso:

tutori di scarico articolare sia di correzione che di riposo chinesi passiva in rilassamento e contrazioni isometriche.

Possono essere associate:  elettroterapia antalgica, economia articolare ed istruzioni al paziente che deve comprendere come la riabilitazione faccia parte della terapia, non avendo e etti immediati ma permettendo di mantenere nel tempo l’autosufficienza. La mobilizzazione passiva precoce in rilasciamento contrasta le retrazioni capsulo legamentose e muscolo-tendinee e permette di mantenere e/o recuperare l’escursione articolare.  La ginnastica isometrica previene l’ipotrofia a da non uso ed aumenta la stabilità attiva delle articolazioni. L’educazione posturale, attraverso corrette posizioni a letto del paziente previene l’istaurarsi di deformità in associazione con l’uso di tutori come ad esempio quelli caviglia piede per evitare l’equinismo.

A questo può essere associata la FISIOTERAPIA (su indicazione del medico fisiatra) che aiuta nel controllo del dolore, permettendo una riduzione nel dosaggio dei FANS e può avere un effetto decontratturante eutrofico sulla muscolatura.

Nella FASE SUB_ACUTA di remissione diviene predominante:

la chinesi attiva assistita e/o contro-resistenza le contrazioni concentriche con movimento più ampio possibile. lo stretching muscolare che previene retrazioni e riduce eventuali aderenze muscolari.

Importante è anche la massoterapia per sfregamento e frizione che prepara la mobilizzazione. Utile è la ginnastica propriocettiva da effettuarsi, secondo l’indicazione, in scarico, in carico parziale o in carico totale utilizzando piattaforme di Freeman, tabelloni con percorsi colorati, bilance per modulare il trasferimento del carico al suolo ed altro. Anche in questa fase la FISIOTERAPIA può essere utile, per esempio, nella patologia periarticolare (tendinite e borsiti) con l’uso di Laser e Ultrasuoni, o per ridurre la stasi venosa e/o linfatica, associata al Linfodrenaggio.

3. IL TRATTAMENTO ORTESICO, PLANTARE E DIGITALE

Le articolazioni del piede devono sopportare il peso della deambulazione a la costrizione della scarpa; fondamentale è quindi l’uso di calzature congrue, di ortesi (digitali e/o plantari) di correzione o di protezione, che prevengono l’insorgenza di nuove deformità e rallentano l’evoluzione di quelle pre-esistenti. Nel trattare dunque un piede artritico il podologo cerca di riprodurre con l’ausilio di esercizi rieducatori, plantari e scarpe, una marcia il più possibile analoga ad una marcia normale.

Il concetto base è che un piede per funzionare bene deve alternare fasi di rilasciamento a fasi di irrigidimento. Ciò consente di ottenere stabilità, propulsione, adeguata distribuzione delle pressioni. Poiché spasmo dei peronieri, allargamento dell’avampiede, deambulazione antalgica, insufficienza muscolare e capsulo- legamentosa, sono tutti elementi che avviano il piede artritico verso una destabilizzazione in senso pronatorio, sarà necessario prevenire, per quanto possibile, i fattori pronatori.

Nelle fasi iniziali della malattia, saranno dunque necessari tutori o splint personalizzati, di peso leggero, ben accettati dal paziente per un uso notturno, che contrastino lo spasmo dei peronieri, ed una fisioterapia ben indirizzata e ben eseguita. Ovviamente all’insfficiente risposta dei meccanismi antigravitari, consegue un progressivo appiattimento della volta plantare ed una deformità in valgo, conseguenza anch’essa della iperpronazione.

QUANDO IL DANNO È ORMAI INSTAURATO, si renderà necessario compensare il più possibile l’iperpressione metatarsale e l’attrito sulle dita da parte della tomaia. La combinazione è dunque verso una scarpa speciale con suola a barchetta che faciliti il rotolamento del passo, una tomaia elastica in una calzata extralarge che riduca i picchi pressori, ed un plantare personalizzato eseguito su calco o direttamente termoformato sui piedi, che limiti per quanto è possibile l’iperpronazione, compensi l’insu cienza del primo metatarsale e limiti le iperpressioni metatarsali.

ORTESI

Le Ortesi Plantari secondo Donadelli, sono un sistema che limita un movimento eccessivo e potenzialmente dannoso, ma per noi l’ortesi deve avere più funzioni, oltre alla summenzionata. Anche la scelta dei materiali di un’ortesi, specie per ciò che concerne il rivestimento a contatto del piede, dovrà essere adeguata alle caratteristiche della malattia, in cui il piede, come già visto, so re di atro e e suscettibilità cutanea all’attrito, alle erosioni ed alle ulcere, in maniera particolarmente spiccata. 

Obiettivi dell’ortesi podologica:

mantenimento della posizione neutra a carico delle ossa del piede, che è quella che si ha nel soggetto normale quando il piede si trova nella fase di pieno appoggio e fornisce al soggetto la massima stabilità. 

correzione dell’anomala posizione del retropiede e/o dell’avampiede attraverso il mantenimento della posizione neutra.

distribuzione uniforme del carico del peso corporeo sulle normali strutture podaliche, in particolare sulle aree dei cuscinetti adiposi del tallone e delle teste metatarsali. riduzione delle forze compressive e tangenziali sui tegumenti cutanei che sovrastano le deformità ossee per ridurne le lesioni secondarie (ipercheratosi, vesciche, ulcere).

Le ortesi plantari devono naturalmente far parte di un programma diretto non solo al piede ma anche agli arti inferiori e al tronco e devono quindi essere accompagnate da calzature adatte, appropriati esercizi per migliorare il range di movimento, la forza muscolare e il corretto allineamento posturale.

CALZATURE:

Non correggono la deformità ma, se indossate per anni, calzature inadatte hanno contribuito all’evolvere delle deformità. Le calzature adeguate devono conciliare due situazioni apparentemente contrastanti: da una parte adattarsi al meglio alle deformità, riducendo al minimo le forze deformanti e dall’altra riuscire a stabilizzare le articolazioni troppo mobili.

I bisogni calzaturieri di ciascun paziente variano se si tratterà un piede particolarmente rigido con deformità stabilizzate o un piede con deformità cedevole. Senza andare necessariamente su calzature su misura che riserviamo ai casi più gravi e ribelli, esistono oggi in commercio calzature a calzate maggiorate già predisposte per l’inserimento di personali ortesi plantari che hanno il pregio di utilizzare per la tomaia materiali iperelastici in setaflex che si automodellano ai piedi del paziente senza creare pressioni avampodaliche deleterie.

4. L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE. L’ECONOMIA ARTICOLARE

è fondamentale nell’autogestione di questi pazienti. L’educazione gestuale e l’uso di ausili sono importanti in tutte le fasi della malattia visto che già le sollecitazioni fisiologiche possono produrre danni articolari irreversibili. Un uso vantaggioso delle articolazioni ne rallenta il deterioramento quindi va stimolato l’impegno di articolazioni meno colpite in luogo di quelle più o ese abbandonando certe abitudini per acquisirne di più e caci; si opera per rendere confortevoli ed indolori movimenti dolorosi e faticosi con l’adattamento dell’ambiente esterno alla condizione di vita.

IN CONCLUSIONE

ricordando che la conoscenza biomeccanica della funzione del piede deve essere correlata al corretto inquadramento anatomo-patologico e funzionale delle lesioni articolari proprie della malattia, beninteso con un bilancio specifico per il singolo paziente, e che l’applicazione dei concetti sia dermatologici che ortesici propri del trattamento delle più comuni patologie del piede deve rispondere alle peculiari condizioni del piede artritico,

si può concludere sottolineando le seguenti affermazioni:

la funzione è spesso indipendente dalla deformità; mantenere la funzione signi ca superare la deformità;  applicare concetti biomeccanici e biotissutali vantaggiosi significa superare la deformità.

Pertanto il messaggio conclusivo è di ricordare che economia articolare nel piede artritico significa raggiungere gli obiettivi di:

un appoggio indolore, una propulsione mantenuta, un buon controllo delle forze squilibranti.

Occuparsi dunque dei propri piedi ma con un trattamento podologico a 360°, eseguito e controllato da podologi che sappiano unire le competenze ortopediche, fisiatriche e infermieristiche in un tutt’uno sinergico e multidiscilinare!